肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。15%～25% 結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另 15%～25% 患者將在結直腸癌原發灶根治術后發生肝轉移，其中絕大多數（80%～90%）肝轉移灶無法獲得根治性切除。 對那些轉移灶不可切除的患者來說，化療可以使 30% 轉移灶轉變為可切除腫瘤，切除后 5 年生存率高于 30%。

       不過，目前仍不明確結直腸癌肝轉移、化療后的病理學完全緩解率如何。此外，既往研究顯示癌癥轉移灶越小、病理學完全緩解率越高。先前有一篇文章報告了結直腸癌患者的 5.7 cm 肝轉移灶在治療后出現病理學完全緩解。 本文介紹了一例最大直徑 9.0 cm 的多發性結直腸癌不可切除肝轉移灶、在接受 5 - 氟尿嘧啶和亞葉酸聯合奧沙利鉑和貝伐單抗（FOLFOX+BV）治療后，出現病理學完全緩解的結腸癌患者。 

      病例詳情      患者為59歲女性，因食欲不振和體重減輕而入院檢查。患者的家族病史和個人病史均無明顯異常。實驗室檢查結果顯示，患者的肝酶（AST 103 IU/L、ALT 18 IU/L、LDH 1331 IU/L、ALP 496 IU/L、γGTP 99 IU/L、LAP 85 IU/L）水平和腫瘤標志物（CA19-9 40.5 U/mL、CEA 86.6 ng/mL）水平升高。CT/PET-CT 結果顯示，患者的第 6、7、8 段位置有一個橫結腸腫瘤和多個肝轉移灶（6 段有一個 1.0 cm 肝轉移灶、7 段有一個 9.3 cm 肝轉移灶、8 段有一個 9.0 cm 肝轉移灶）。結腸鏡檢查和活檢顯示，橫結腸腫瘤為惡性腺瘤。如果進行切除手術、殘余肝臟功能體積<30%，因此該肝轉移灶為不可切除性腫瘤（圖 1）。 圖 1 增強 CT/PET-CT 掃描顯示肝臟有多個轉移灶，其中第 7、8 段有一個最大直徑為 9.0 cm 的轉移灶 治療經過 患者有腸梗阻風險，因此進行了腹腔鏡橫結腸切除術。組織病理學檢查結果顯示，癌灶為 3 型、70 mm×58 mm、中度分化腺癌，伴有 13 處淋巴結轉移。隨后，患者開始接受 FOLFOX+BV 化療。由于患者出現 3 級周圍神經病變，從第 5 輪開始降低奧沙利鉑劑量、第 7 輪被迫中斷奧沙利鉑治療。因患者沒有出現其他嚴重副作用，按計劃繼續進行 5FU/LV+BV 化療。第 9 輪化療后 CT 結果顯示，除了第 6 段轉移灶尺寸沒有變化外（1.0 cm→1.0 cm），其他肝臟轉移灶體積均縮小（第 7 段轉移灶 9.3 cm→3.8 cm、第 8 段轉移灶 9.0 cm→4.4 cm）。PET-CT 顯示，患者肝臟沒有 FDG 聚集跡象。患者的肝臟殘余功能體積也有增加（圖 2）。 圖 2 增強 CT/PET-CT 掃描顯示患者在第 9 輪化療后，所有肝臟轉移灶均有體積縮小、增強減弱、FDG 聚積減少趨勢 此時，患者的肝臟轉移灶轉變為可切除性，2 輪無貝伐珠單抗化療（5FU/LV）后進行選擇性手術，隨后進行右肝葉切除術。盡管患者術前影像學評估僅為部分緩解，但是最終病理學檢查結果顯示所有肝臟病灶均為纖維性病變、無任何存活腫瘤細胞（即病理學完全緩解）（圖 3）。患者在術后無并發癥出現。患者在病灶切除后 2 年仍存活，無任何復發跡象。 圖 3 HE 染色顯示所有肝臟轉移灶為凝血壞死、未檢測到存活腫瘤細胞病例討論。


       近幾年，結直腸癌不可切除肝轉移的系統性化療進展顯著，其中 13% 患者在治療中轉變為可切除性腫瘤。此外，有報道稱新輔助化療可以改善結直腸癌可切除性肝轉移患者的無病生存率。美國 NCCN 指南對結直腸癌不可切除肝轉移患者給出的建議是 5- 氟尿嘧啶和亞葉酸聯合奧沙利鉑或伊立替康（FOLFOX/FOLFIRI）±貝伐單抗，因此本文患者最初接受的治療是 FOLFOX+ 貝伐單抗。 既往報告顯示化療前的肝臟轉移灶越小、病理學完全緩解率越高。此外，病理學完全緩解還有四個獨立預測因素：診斷時年齡 ≤ 60 歲、診斷時轉移灶 ≤ 3.0 cm、診斷時 CEA 水平 ≤ 30ng/mL、化療后出現客觀緩解。本文中的癌癥患者滿足年齡、客觀緩解 2 個預測因素，但是轉移灶尺寸和 CEA 水平大于閾值。 在先前病例報告中，化療后結直腸癌肝轉移灶出現病理學完全緩解的最大直徑是 5.7 cm。本文患者有兩個直徑大于 9.0 cm 的肝轉移灶，這可能是當前出現病理學完全緩解的最大結直腸癌肝轉移灶。 另有報道指出，在肝切除術前進行奧沙利鉑化療可能會誘發肝竇阻塞綜合征（SOS）或嚴重的術后并發癥（例如肝功能衰竭），特別是巨型肝切除術患者。此外，有研究報道貝伐單抗可以預防肝竇阻塞綜合征。本文患者在接受了 9 輪化療后（含 7 輪奧沙利鉑治療）未出現明顯的術后并發癥。既往研究顯示，病理學完全緩解患者的 5 年生存率為 75%。本文患者在治療后也有較好的預后。 綜上所述，本文患者應該是目前報道中在化療后出現病理學完全緩解的、結直腸癌的最大不可切除肝轉移灶。此外，FOLFOX+Bev 對結直腸癌不可切除肝轉移灶是一種有效治療方案。